BrunoGravier

Entretien avec le psychiatre Bruno Gravier 1/3

Les dérives sécuritaires de l’article 59

 «Vous faites partie de la punition !» Ces mots, un détenu sous article 59, les a balancés un jour à la tête du psychiatre Bruno Gravier, fondateur et médecin chef du Service de médecine et de psychiatrie pénitentiaires du canton de Vaud (SMPP) de 1991 à 2019. C’est dire toute la complexité des prises en charge thérapeutiques en milieu carcéral.
Comment réalise-t-on les expertises psychiatriques? Quel impact ont-elles sur le jugement et l’administration d’un article 59? Comment se soigner en prison et… en sortir? En perspective du prochain Café Prison, le 3 juin à Lausanne, on fait le point avec le professeur Bruno Gravier. 

Voix douce. Regard tranquille. Et un sourire aimable au coin des lèvres. Bruno Gravier est un homme de dialogue, très à l’écoute, tout en nuances. Mais qu’on ne s’y trompe pas. S’il s’agit de défendre le droit des patients sous main de justice, le psy ne tergiverse ni sur la déontologie, ni sur le secret médical. Y compris en pleine tourmente d’affaires très médiatisées. 

 «Le petit internement» en point de mire

Professeur honoraire à l’Université de Lausanne, président du Comité européen du droit éthique et psychiatrie (CEDEP), auteur de plusieurs textes de référence, l’ancien chef de la médecine pénitentiaire du canton de Vaud jette un regard critique et éclairant sur  «le petit internement» dans une récente publication:  «La psychiatrie forensique en Suisse: au risque de l’instrumentalisation sécuritaire et positiviste», éditions Médecine et Hygiène (in Déviance et Société 2023/3, pages 435 à 475). Pour accéder au texte, cliquer ici.

Une chose est sûre, après 30 ans de médecine pénitentiaire contre vent et marées, Bruno Gravier a conservé intacte sa volonté de bâtir des ponts entre l’univers carcéral et le monde médical, de dénoncer les failles du système législatif et judiciaire, en particulier l’article 59 du Code pénal qui permet de maintenir en prison pendant de longues années des personnes atteintes dans leur santé mentale. Entretien.

brown concrete stairs during daytime
… Dénoncer les failles du système législatif et judiciaire…

Bruno Gravier, vous avez la dent dure à l’égard du système judiciaire. Dans votre dernière publication, vous écrivez:  «Pour les magistrats, avocats et acteurs du monde pénitentiaire, le terme  «thérapie» est souvent employé en parfaite méconnaissance». Vraiment, les juges ne comprennent rien à la psychiatrie? 

Ce n’est pas ce que je veux dire. Le problème, c’est la façon dont le législateur a introduit la notion de  «traitement institutionnel». Les juges font de leur mieux pour essayer de juger avec les outils à disposition en gardant à l’esprit la sécurité de la société. Ils s’aident des expertises psychiatriques pour essayer de cerner le fonctionnement psychique de la personne mais n’ont pas beaucoup de repères pour comprendre ce que l’on peut attendre d’une thérapie dans ce domaine particulier.

»Il n’y a pas une méconnaissance, mais une absence de définition du terme de  «thérapie» par le législateur. Celle-ci devient une sorte d’auberge espagnole où chacun y met ses propres représentations, ses déductions, ses attentes et son idée de ce que le soin psychiatrique peut apporter. 

»Alors, effectivement, dans le cadre d’affaires au fort retentissement médiatique ou émotionnel, la tentation est grande d’utiliser cette disposition du code pour garder la personne très longtemps sous main de justice en privilégiant sa dimension sécuritaire, le temps qu’un hypothétique traitement fasse son œuvre.

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… La dimension sécuritaire prend toute la place…

Aujourd’hui, on a l’impression que la dimension sécuritaire prend toute la place?
L’article 59 devrait d’abord rester une mesure à visée thérapeutique. Pour des patients souffrant de lourdes pathologies chroniques, une mesure institutionnelle peut avoir une certaine utilité et permettre une véritable inscription dans un traitement. 

»Le problème réside dans son utilisation maintenant très extensive. Dès lors, l’ensemble du processus, de l’expertise au jugement et à l’application de la peine, finit par prendre une orientation très sécuritaire par l’impossibilité d’atteindre l’idéal thérapeutique escompté, car souvent inaccessible, ce qui prolonge la durée de la privation de liberté

Vous vous inquiétez aussi des expertises psychiatriques orientées de plus en plus sur l’évaluation de la dangerosité et des risques de récidive, cela au détriment des aspects thérapeutiques et du droit de tout patient à être soigné.
Ce ne sont pas les expertises qui se font au détriment des aspects thérapeutiques. Une expertise n’a pas de vocation thérapeutique. C’est la façon dont l’utilisation d’échelles statistiques de l’évaluation du risque va surdéterminer la dangerosité du prévenu et laisser peu de place à l’évaluation clinique de ce qui peut être mobilisé.

»Ces outils actuariels deviennent un peu les tables de la loi des expertises au détriment, effectivement, d’une réflexion plus clinique. 

» Cela dit, dans l’expertise, le psychiatre se prononce sur l’aspect thérapeutique; s’il estime qu’une personne a besoin d’un traitement, il le mentionne et le décrit précisément. Même si le code pénal impose d’être clair quant à la possibilité effective d’engager concrètement le prévenu dans une démarche thérapeutique, cette appréciation passe souvent au second plan après les aspects sécuritaires.

Le fait que l’expert puisse s’appuyer sur des instruments standardisés semble plutôt une bonne chose, c’est un garant d’objectivité?
Ces instruments constituent une aide non négligeable mais ça devient un problème lorsque l’expert fonde sa conclusion uniquement sur ces instruments statistiques. Un outil standardisé n’est pas forcément un instrument exact, loin sans faut. 

»Si quelqu’un a commis un délit grave, ces instruments vont situer son risque statistique de récidive par rapport à des groupes d’individus qui ont commis des délits à peu près analogues. Ça ne va pas plus loin. Un regard psychiatrique doit d’abord être clinique et s’interroger sur ce qui dans son vécu peut avoir conduit la personne à commettre les actes qui lui sont reprochés.

black red and white textile
Des expertises dictées par chatGPT ?

A l’ère de l’intelligence artificielle, aura-t-on bientôt des expertises dictées par chatGPT ou basées sur des algorithmes complètement déconnectés du vécu du patient?
J’espère que ce ne sera jamais le cas. Cela dit, actuellement, vous avez un certain nombre d’évaluations qui sont effectuées par des professionnels qui n’ont pas de formation clinique psychiatrique ou psychologique. Aux USA, par exemple, certains tribunaux appliquent ces échelles statistiques sans procéder à une expertise et se basent sur le score obtenu pour juger. Il n’y a pas besoin d’intelligence artificielle pour en arriver-là et c’est la pire justice qui soit.

»Des progrès ont toutefois été faits en Suisse avec le développement de formations pour les experts et la création de centres cantonaux dédiés aux expertises permettant d’en améliorer la qualité globale.

Selon la loi, un juge peut ordonner une mesure pénale en cas de  «grave trouble mental». Mais dans la pratique, on a l’impression que tous les troubles psychiques sont passibles d’un article 59, cela va des vagues troubles de la personnalité aux psychoses les plus sévères. Selon quels critères les experts psychiatres évaluent-ils  «la gravité» d’un trouble? En termes cliniques ou en fonction du délit et des risques de récidive ?
Pour se prononcer sur un article 59, l’expert psychiatre doit, selon le code pénal, conclure que le prévenu souffre  «d’un grave trouble mental». C’est aussi une notion que le législateur a laissée dans le flou complet ce qui ouvre la porte à toutes les interprétations. 

»C’est, bien évidemment, la clinique qui doit guider une telle évaluation. Le psychiatre doit se référer à une classification diagnostique reconnue. A partir de-là, il doit apprécier comment, en premier lieu, cette pathologie, maladie mentale ou trouble de la personnalité, influe sur le fonctionnement de la personne, sa responsabilité et sa capacité à faire des choix.

»La gravité du délit est de l’appréciation du juge. L’appréciation du risque de récidive est une démarche criminologique dans laquelle intervient le regard du psychiatre mais dont l’appréciation finale doit revenir au magistrat.

Vous soulevez aussi le problème de l’indépendance des psychiatres? Le soignant serait réduit à  «un auxiliaire judiciaire» et à un rôle de  «conseiller en punition»? Jolies formules pour un constat inquiétant?
«Conseiller en punition» est un terme emprunté au philosophe Michel Foucault. A partir du moment où l’on accepte de faire des expertises on devient auxiliaire de la justice et donc soumis à certaines règles dont le prévenu doit être informé. Notamment, le fait que ce qui est dit dans l’entretien d’expertise n’est pas couvert par le secret médical.

»Ceci dit, je ne mets pas en cause l’indépendance du psychiatre vis-à-vis de la justice dans la pratique de l’expertise. Beaucoup de psychiatres restent sensibles à l’air du temps, en particulier lorsqu’il s’agit d’évaluer l’évolution d’une personne sous article 59. Dès lors qu’une personne a été définie avec une certaine dangerosité, il est très difficile de la voir sous un autre angle, simplement parce que les gens ne changent pas fondamentalement. Ils sont capables d’apaiser ce qui peut les conduire à un risque de récidive sans que leur structure psychique ne change ou que le diagnostic de leur pathologie ne soit modifié. L’évaluation devient alors plus compliquée qu’un simple calcul statistique. 

dried and fresh fern leaves
Conseiller en punition ou thérapeute ?


Vous parlez tout de même du psychiatre qui est devenu «le bras armé de l’injonction thérapeutique»? Expliquez-nous…
Ce n’est pas au sujet des expertises que j’en parle, c’est dans l’exécution de la mesure où effectivement la confidentialité indispensable au travail thérapeutique et donc le secret médical, sont souvent malmenés. Certains collègues, soit parce qu’ils y ont été enjoints, soit parce que pour eux ce n’est pas un problème, ont accepté le principe de communication avec les autorités tout au long du parcours pénal sur des aspects qui relèvent de l’expertise. Ce qui rend difficile la mise en œuvre d’un véritable échange thérapeutique et là, effectivement, je parle du  «bras armé de l’injonction thérapeutique». Il en va de même avec le choix des orientations thérapeutiques souvent dictées par les autorités au mépris de la diversité des pratiques thérapeutiques reconnues par la FMH. 

Donc,  «auxiliaire de justice» et  «conseiller en punition», vous assumez?
Oui, l’expert est auxiliaire de justice à partir du moment où il accepte un mandat donné par l’autorité judiciaire. Et à partir du moment où on participe à un système qui aboutit finalement à l’allongement des privations de liberté, on est quelque part  «conseiller en punition». Mais cela ne devrait pas vouloir dire qu’on va contribuer à renforcer la sanction, on est là pour éclairer la justice, pas pour juger…

Pourtant, il arrive que les experts se prononcent sur la proportionnalité de la sanction?
Cette prérogative ne nous appartient pas. Certains s’y risquent à tort. L’expertise a pour but de déterminer la responsabilité de la personne, dans quelle mesure sa pathologie a altéré sa capacité à savoir que son acte enfreignait un interdit ou l’a empêché de le respecter? L’autre volet consiste à apprécier la dangerosité, le risque de récidive. C’est cet aspect qui a pris tout le devant de la scène. C’est à partir de l’évaluation du risque de récidive que le juge va devoir prononcer ou pas une mesure. 

»Je suis bien placé pour savoir que c’est très compliqué de sortir d’une mesure pénale. Il y a entre 120 et 150 personnes condamnées à une mesure chaque année en Suisse. Mais comme celles-ci restent en prison de longues années – beaucoup plus longtemps que la peine initialement prononcée comme sanction de leur délit – on compte environ 1000 détenus sous le coup d’une mesure sur une population carcérale de 7000 personnes en Suisse. 

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.. entre 120 et 150 personnes condamnées à une mesure chaque année en Suisse.

Un constat inquiétant?
C’est très préoccupant, cela contribue à l’augmentation et au vieillissement de la population pénale et des gens placés en institutions, en particulier dans des EMS plus ou moins sécurisés, parfois pour une longue durée. Cela contribue aussi à augmenter de façon importante le nombre de personnes souffrant de troubles psychiques dans les prisons. 

» Les études montrent que les détenus souffrant de troubles psychiatriques sont les plus mal traités en prison. Ils ont moins accès au travail, aux activités, aux formations. Ils sont extrêmement vulnérables.

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Les dérives sécuritaires de l’article 59

 «Vous faites partie de la punition !» Ces mots, un détenu sous article 59, les a balancés un jour à la tête du psychiatre Bruno Gravier, fondateur et médecin chef du Service de médecine et de psychiatrie pénitentiaires du canton de Vaud (SMPP) de 1991 à 2019. C’est dire toute la complexité des prises en charge thérapeutiques en milieu carcéral.
Comment réalise-t-on les expertises psychiatriques? Quel impact ont-elles sur le jugement et l’administration d’un article 59? Comment se soigner en prison et… en sortir? En perspective du prochain Café Prison, le 3 juin à Lausanne, on fait le point avec le professeur Bruno Gravier. 

Voix douce. Regard tranquille. Et un sourire aimable au coin des lèvres. Bruno Gravier est un homme de dialogue, très à l’écoute, tout en nuances. Mais qu’on ne s’y trompe pas. S’il s’agit de défendre le droit des patients sous main de justice, le psy ne tergiverse ni sur la déontologie, ni sur le secret médical. Y compris en pleine tourmente d’affaires très médiatisées. 

 «Le petit internement» en point de mire

Professeur honoraire à l’Université de Lausanne, président du Comité européen du droit éthique et psychiatrie (CEDEP), auteur de plusieurs textes de référence, l’ancien chef de la médecine pénitentiaire du canton de Vaud jette un regard critique et éclairant sur  «le petit internement» dans une récente publication:  «La psychiatrie forensique en Suisse: au risque de l’instrumentalisation sécuritaire et positiviste», éditions Médecine et Hygiène (in Déviance et Société 2023/3, pages 435 à 475). Pour accéder au texte, cliquer ici.

Une chose est sûre, après 30 ans de médecine pénitentiaire contre vent et marées, Bruno Gravier a conservé intacte sa volonté de bâtir des ponts entre l’univers carcéral et le monde médical, de dénoncer les failles du système législatif et judiciaire, en particulier l’article 59 du Code pénal qui permet de maintenir en prison pendant de longues années des personnes atteintes dans leur santé mentale. Entretien.

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… Dénoncer les failles du système législatif et judiciaire…

Bruno Gravier, vous avez la dent dure à l’égard du système judiciaire. Dans votre dernière publication, vous écrivez:  «Pour les magistrats, avocats et acteurs du monde pénitentiaire, le terme  «thérapie» est souvent employé en parfaite méconnaissance». Vraiment, les juges ne comprennent rien à la psychiatrie? 

Ce n’est pas ce que je veux dire. Le problème, c’est la façon dont le législateur a introduit la notion de  «traitement institutionnel». Les juges font de leur mieux pour essayer de juger avec les outils à disposition en gardant à l’esprit la sécurité de la société. Ils s’aident des expertises psychiatriques pour essayer de cerner le fonctionnement psychique de la personne mais n’ont pas beaucoup de repères pour comprendre ce que l’on peut attendre d’une thérapie dans ce domaine particulier.

»Il n’y a pas une méconnaissance, mais une absence de définition du terme de  «thérapie» par le législateur. Celle-ci devient une sorte d’auberge espagnole où chacun y met ses propres représentations, ses déductions, ses attentes et son idée de ce que le soin psychiatrique peut apporter. 

»Alors, effectivement, dans le cadre d’affaires au fort retentissement médiatique ou émotionnel, la tentation est grande d’utiliser cette disposition du code pour garder la personne très longtemps sous main de justice en privilégiant sa dimension sécuritaire, le temps qu’un hypothétique traitement fasse son œuvre.

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… La dimension sécuritaire prend toute la place…

Aujourd’hui, on a l’impression que la dimension sécuritaire prend toute la place?
L’article 59 devrait d’abord rester une mesure à visée thérapeutique. Pour des patients souffrant de lourdes pathologies chroniques, une mesure institutionnelle peut avoir une certaine utilité et permettre une véritable inscription dans un traitement. 

»Le problème réside dans son utilisation maintenant très extensive. Dès lors, l’ensemble du processus, de l’expertise au jugement et à l’application de la peine, finit par prendre une orientation très sécuritaire par l’impossibilité d’atteindre l’idéal thérapeutique escompté, car souvent inaccessible, ce qui prolonge la durée de la privation de liberté

Vous vous inquiétez aussi des expertises psychiatriques orientées de plus en plus sur l’évaluation de la dangerosité et des risques de récidive, cela au détriment des aspects thérapeutiques et du droit de tout patient à être soigné.
Ce ne sont pas les expertises qui se font au détriment des aspects thérapeutiques. Une expertise n’a pas de vocation thérapeutique. C’est la façon dont l’utilisation d’échelles statistiques de l’évaluation du risque va surdéterminer la dangerosité du prévenu et laisser peu de place à l’évaluation clinique de ce qui peut être mobilisé.

»Ces outils actuariels deviennent un peu les tables de la loi des expertises au détriment, effectivement, d’une réflexion plus clinique. 

» Cela dit, dans l’expertise, le psychiatre se prononce sur l’aspect thérapeutique; s’il estime qu’une personne a besoin d’un traitement, il le mentionne et le décrit précisément. Même si le code pénal impose d’être clair quant à la possibilité effective d’engager concrètement le prévenu dans une démarche thérapeutique, cette appréciation passe souvent au second plan après les aspects sécuritaires.

Le fait que l’expert puisse s’appuyer sur des instruments standardisés semble plutôt une bonne chose, c’est un garant d’objectivité?
Ces instruments constituent une aide non négligeable mais ça devient un problème lorsque l’expert fonde sa conclusion uniquement sur ces instruments statistiques. Un outil standardisé n’est pas forcément un instrument exact, loin sans faut. 

»Si quelqu’un a commis un délit grave, ces instruments vont situer son risque statistique de récidive par rapport à des groupes d’individus qui ont commis des délits à peu près analogues. Ça ne va pas plus loin. Un regard psychiatrique doit d’abord être clinique et s’interroger sur ce qui dans son vécu peut avoir conduit la personne à commettre les actes qui lui sont reprochés.

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Des expertises dictées par chatGPT ?

A l’ère de l’intelligence artificielle, aura-t-on bientôt des expertises dictées par chatGPT ou basées sur des algorithmes complètement déconnectés du vécu du patient?
J’espère que ce ne sera jamais le cas. Cela dit, actuellement, vous avez un certain nombre d’évaluations qui sont effectuées par des professionnels qui n’ont pas de formation clinique psychiatrique ou psychologique. Aux USA, par exemple, certains tribunaux appliquent ces échelles statistiques sans procéder à une expertise et se basent sur le score obtenu pour juger. Il n’y a pas besoin d’intelligence artificielle pour en arriver-là et c’est la pire justice qui soit.

»Des progrès ont toutefois été faits en Suisse avec le développement de formations pour les experts et la création de centres cantonaux dédiés aux expertises permettant d’en améliorer la qualité globale.

Selon la loi, un juge peut ordonner une mesure pénale en cas de  «grave trouble mental». Mais dans la pratique, on a l’impression que tous les troubles psychiques sont passibles d’un article 59, cela va des vagues troubles de la personnalité aux psychoses les plus sévères. Selon quels critères les experts psychiatres évaluent-ils  «la gravité» d’un trouble? En termes cliniques ou en fonction du délit et des risques de récidive ?
Pour se prononcer sur un article 59, l’expert psychiatre doit, selon le code pénal, conclure que le prévenu souffre  «d’un grave trouble mental». C’est aussi une notion que le législateur a laissée dans le flou complet ce qui ouvre la porte à toutes les interprétations. 

»C’est, bien évidemment, la clinique qui doit guider une telle évaluation. Le psychiatre doit se référer à une classification diagnostique reconnue. A partir de-là, il doit apprécier comment, en premier lieu, cette pathologie, maladie mentale ou trouble de la personnalité, influe sur le fonctionnement de la personne, sa responsabilité et sa capacité à faire des choix.

»La gravité du délit est de l’appréciation du juge. L’appréciation du risque de récidive est une démarche criminologique dans laquelle intervient le regard du psychiatre mais dont l’appréciation finale doit revenir au magistrat.

Vous soulevez aussi le problème de l’indépendance des psychiatres? Le soignant serait réduit à  «un auxiliaire judiciaire» et à un rôle de  «conseiller en punition»? Jolies formules pour un constat inquiétant?
«Conseiller en punition» est un terme emprunté au philosophe Michel Foucault. A partir du moment où l’on accepte de faire des expertises on devient auxiliaire de la justice et donc soumis à certaines règles dont le prévenu doit être informé. Notamment, le fait que ce qui est dit dans l’entretien d’expertise n’est pas couvert par le secret médical.

»Ceci dit, je ne mets pas en cause l’indépendance du psychiatre vis-à-vis de la justice dans la pratique de l’expertise. Beaucoup de psychiatres restent sensibles à l’air du temps, en particulier lorsqu’il s’agit d’évaluer l’évolution d’une personne sous article 59. Dès lors qu’une personne a été définie avec une certaine dangerosité, il est très difficile de la voir sous un autre angle, simplement parce que les gens ne changent pas fondamentalement. Ils sont capables d’apaiser ce qui peut les conduire à un risque de récidive sans que leur structure psychique ne change ou que le diagnostic de leur pathologie ne soit modifié. L’évaluation devient alors plus compliquée qu’un simple calcul statistique. 

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Conseiller en punition ou thérapeute ?


Vous parlez tout de même du psychiatre qui est devenu «le bras armé de l’injonction thérapeutique»? Expliquez-nous…
Ce n’est pas au sujet des expertises que j’en parle, c’est dans l’exécution de la mesure où effectivement la confidentialité indispensable au travail thérapeutique et donc le secret médical, sont souvent malmenés. Certains collègues, soit parce qu’ils y ont été enjoints, soit parce que pour eux ce n’est pas un problème, ont accepté le principe de communication avec les autorités tout au long du parcours pénal sur des aspects qui relèvent de l’expertise. Ce qui rend difficile la mise en œuvre d’un véritable échange thérapeutique et là, effectivement, je parle du  «bras armé de l’injonction thérapeutique». Il en va de même avec le choix des orientations thérapeutiques souvent dictées par les autorités au mépris de la diversité des pratiques thérapeutiques reconnues par la FMH. 

Donc,  «auxiliaire de justice» et  «conseiller en punition», vous assumez?
Oui, l’expert est auxiliaire de justice à partir du moment où il accepte un mandat donné par l’autorité judiciaire. Et à partir du moment où on participe à un système qui aboutit finalement à l’allongement des privations de liberté, on est quelque part  «conseiller en punition». Mais cela ne devrait pas vouloir dire qu’on va contribuer à renforcer la sanction, on est là pour éclairer la justice, pas pour juger…

Pourtant, il arrive que les experts se prononcent sur la proportionnalité de la sanction?
Cette prérogative ne nous appartient pas. Certains s’y risquent à tort. L’expertise a pour but de déterminer la responsabilité de la personne, dans quelle mesure sa pathologie a altéré sa capacité à savoir que son acte enfreignait un interdit ou l’a empêché de le respecter? L’autre volet consiste à apprécier la dangerosité, le risque de récidive. C’est cet aspect qui a pris tout le devant de la scène. C’est à partir de l’évaluation du risque de récidive que le juge va devoir prononcer ou pas une mesure. 

»Je suis bien placé pour savoir que c’est très compliqué de sortir d’une mesure pénale. Il y a entre 120 et 150 personnes condamnées à une mesure chaque année en Suisse. Mais comme celles-ci restent en prison de longues années – beaucoup plus longtemps que la peine initialement prononcée comme sanction de leur délit – on compte environ 1000 détenus sous le coup d’une mesure sur une population carcérale de 7000 personnes en Suisse. 

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.. entre 120 et 150 personnes condamnées à une mesure chaque année en Suisse.

Un constat inquiétant?
C’est très préoccupant, cela contribue à l’augmentation et au vieillissement de la population pénale et des gens placés en institutions, en particulier dans des EMS plus ou moins sécurisés, parfois pour une longue durée. Cela contribue aussi à augmenter de façon importante le nombre de personnes souffrant de troubles psychiques dans les prisons. 

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24 avril 2024

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