Prise de position du GRAAP sur la modification de l’OPAS du 3 juillet 2006 concernant la prise en charge financière des psychothérapies par la LAMal

La nouvelle version de l’OPAS entrant en vigueur le 1er janvier 2007 pose un certain nombre de problèmes que nous développons dans cette prise de position. Voici en bref les principales nouveautés de cette ordonnance :

• L’ordonnance précise que l’assurance prend en charge les psychothérapies (effectuées par un médecin) dont l’efficacité est scientifiquement prouvée. Elle définit précisément ce que l’on entend par psychothérapie. A l’heure actuelle, les psychothérapies remboursées sont celles qui sont appliquées avec succès dans des institutions psychiatriques reconnues.
• Dans le cas où il est probable que la psychothérapie nécessite plus de 10 séances, le médecin traitant doit informer le médecin-conseil de l’assureur après la 6ème séance. L’assureur se prononce alors sur la prise en charge des frais de 30 séances supplémentaires.
• Au bout de 40 séances, un nouveau rapport du médecin traitant est exigé pour un éventuel prolongement de la prise en charge financière. Actuellement, cette mesure n’est prévue qu’au bout de 60 séances.

Le statut du médecin-conseil de l’assureur n’est pas précisé dans l’ordonnance. Le communiqué du DFI du 5 juillet mentionne «Le médecin-conseil, dont le statut est indépendant des assureurs, voit son rôle renforcé.». Si le statut du médecin-conseil est indépendant des assureurs, par qui est-il engagé et payé ? S’il est employé par l’assurance maladie, comment pourra-t-il avoir un statut indépendant ? L’indépendance du médecin-conseil ne semble pas garantie par l’ordonnance d’où les trois problèmes ci-dessous :

• La protection des données et le secret médical sont menacés par l’obligation qu’aura le médecin traitant d’informer le médecin-conseil de l’assurance maladie après la 6ème séance (Art. 3a) sans le consentement du patient. On peut craindre aussi que l’assurance utilise ces informations pour refuser l’admission à une APG (Assurance perte de gain) par exemple.
• Actuellement, les médecins-conseil travaillant pour les caisses maladies sont plutôt des généralistes ou des internistes et non des psychiatres. On peut légitimement se demander s’ils seront assez qualifiés pour évaluer la prise en charge d’une psychothérapie.
• Les médecins-conseil ont un devoir de loyauté envers leur employeur, l’assurance. Ils ne défendent donc pas l’intérêt général et on peut raisonnablement douter de leur impartialité.
• Il y a donc un véritable risque de décisions arbitraires. Et c’est cela qui est le plus problématique.
• Dans le communiqué du 5 juillet, on peut lire «En fin d’année 2005, le DFI a donc chargé l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) de contrôler l’adéquation de ces dispositions et de proposer une réglementation plus moderne, le but étant d’améliorer la qualité ainsi que l’efficacité des thérapies.». On peut se demander si le but caché n’était pas de faire des économies par un rationnement des psychothérapies. En effet, le groupe permanent d’experts ayant conseillé l’OFSP durant toute la procédure était composé exclusivement de médecins-conseil des assurances (cf. Lettre trimestrielle N°32 de Pro Mente Sana, page 2). De plus, pratiquement aucune association n’a été consultée sur cette modification d’ordonnance (en particulier la CORAASP). Si le but était d’améliorer la qualité et l’efficacité des psychothérapies, pourquoi n’avoir pas procédé à une consultation large comprenant les principales personnes concernées ? Et pourquoi une telle mesure imposée au pas de charge ? Nous avons vraiment l’impression d’avoir été ignorés et mis devant le fait accompli.
• Cette ordonnance va aussi dans la direction d’une médecine à deux vitesses : les personnes disposant d’une bonne assurance complémentaire ou d’un porte-monnaie bien garni pourront continuer la psychothérapie après un refus de prise en charge par l’assurance de base. Par contre, les patients modestes n’ayant que l’assurance de base seront obligés d’interrompre une thérapie utile suite à une décision de non-prise en charge potentiellement arbitraire.
• La modification de l’OPAS est une mesure de plus qui vient discréditer les troubles psychiques (la thématique des abus apparaît en filigrane). Nous espérons qu’elle permettra d’éviter certains abus avérés.
  En outre, à partir de l’entrée en vigueur de l’ordonnance (1er janvier 2007), les patients se sentant lésés par une décision négative du médecin-conseil de leur assureur (non prise en charge de la psychothérapie au-delà de 10 ou 40 séances) sont invités à en témoigner au GRAAP. Cela nous permettra de suivre avec un regard critique l’application de cette ordonnance et de dresser un inventaire de ses effets pervers.

Abréviations et sigles utilisés dans ce texte

APG Assurance Perte de Gain

CORAASP Coordination Romande des Associations d’Action en Santé Psychique

DFI Département Fédéral de l’Intérieur

LAMal Loi fédérale sur l’Assurance-Maladie

OFSP Office Fédéral de la Santé Publique

OPAS Ordonnance sur les Prestations de l’Assurance des Soins

Adopté par le comité du GRAAP le 6 novembre 2006.